Медицинская документация: что это такое и какие виды существуют в 2026 году

Виды медицинской документации по назначению

Документация делится на первичную и отчетную. Первичная документация создается непосредственно в процессе взаимодействия врача с пациентом. К ней относятся:

• медицинские карты (амбулаторные, стационарные, карты стоматологического больного);
• журналы учета (например, журнал учета температуры в холодильниках с вакцинами);
• листы назначений, где фиксируется время и доза введения препаратов.

Детальные требования к таким документам изложены в Приказе 203н: правила оформления и требования к первичным документам.

Отчетная документация служит для анализа работы клиники и взаимодействия с государством. Это статистические формы, отчеты о заболеваемости, сведения для Росздравнадзора и фондов ОМС. В отличие от первичных карт, отчетность агрегирует данные по многим пациентам для контроля показателей здравоохранения.

В 2026 году записи ведутся в двух форматах: бумажном и электронном. Электронная медицинская карта (ЭМК) должна иметь усиленную квалифицированной электронной подписью (УКЭП) врача. При смешанном формате ведения (бумажный носитель + электронная база) приоритет в суде имеет документ с подтвержденной подписью. Чтобы автоматизировать работу с документами и избежать ошибок в оформлении, используйте Legium.pro — система на базе ИИ возьмет рутину на себя.

Требования к оформлению и хранению медицинских документов

Записи в документах должны быть четкими и однозначными. Обязательными реквизитами являются дата оказания услуги, ФИО пациента, подпись врача и печать медицинского учреждения (если используется бумажный носитель). Исправления в картах допускаются только путем зачеркивания ошибочного текста одной чертой с подписью врача и пометкой «исправленному верить».

Сроки хранения зависят от типа документа:

• стационарные карты пациентов хранятся 25 лет;
• амбулаторные карты — 25 лет;
• рецепты и листки нетрудоспособности — 5 лет;
• документы по эпидемиологическим заболеваниям могут храниться бессрочно.

Срок отсчитывается с момента последнего обращения пациента или даты выписки из стационара. Хранение осуществляется в архивах клиники с соблюдением температурного и влажностного режима для предотвращения порчи бумаги.

Уничтожение документов с истекшим сроком хранения происходит по строгому регламенту. Создается комиссия, составляется акт об уничтожении, в котором перечисляются все списанные карты. Документы уничтожаются способом, исключающим возможность восстановления данных (шредер или специализированное сжигание), чтобы избежать утечки персональных данных. В случае выявления нарушений в работе персонала при заполнении карт, руководство может составить служебную записку на работника: правила оформления и образцы, чтобы зафиксировать факт дисциплинарного проступка.

Частые вопросы

Можно ли полностью перейти на электронную медицинскую документацию?

Да, это возможно при условии, что клиника использует сертифицированную систему (МИС) и все сотрудники имеют УКЭП. В этом случае бумажные карты не заводятся, а все записи подписываются цифровым способом. Важно, чтобы система была интегрирована с государственными информационными системами здравоохранения.

Имеет право пациент получить копию своей медицинской документации?

Да, согласно закону об основах охраны здоровья, пациент имеет право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них. Клиника обязана предоставить их в установленный законом срок после получения письменного заявления.

Что будет за неправильное ведение медицинской документации?

Для врача это может обернуться дисциплинарным взысканием или проигрышем в суде при возникновении претензий по качеству лечения. Для клиники — штрафами от надзорных органов (Росздравнадзор) или отказом страховой компании ОМС/ДМС оплатить оказанную услугу из-за невозможности подтвердить её выполнение.

Информация носит справочный характер. Для получения квалифицированной юридической помощи обратитесь к специалисту.